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健康检查申请表模板
作者:养和健康管理 2024-09-07 17:41健康检查申请表模板
一、基本信息
1. 姓名:____________________
2. 性别:□ 男 / □ 女
3. 年龄:____________________
4. 身份证号:____________________
5. 联系电话:____________________
6. 电子邮箱:____________________
7. 通讯地址:____________________
二、健康状况
1. 是否有慢性病史(如高血压、糖尿病等):□ 有 / □ 没有
2. 是否有家族遗传病史:□ 有 / □ 没有
3. 是否有过敏史:□ 有 / □ 没有
4. 是否有手术史:□ 有 / □ 没有
5. 是否有孕期:□ 是 / □ 否
6. 是否有哺乳期:□ 是 / □ 否
7. 是否有长期用药史:□ 是 / □ 否
8. 是否有慢性疾病治疗史:□ 是 / □ 否
9. 是否有特殊饮食习惯:□ 是 / □ 否
10. 其他需要说明的健康情况:____________________
三、体检项目
请在相应的方框内打勾选择您需要进行的体检项目,如:
1. 一般体格检查
2. 血常规检查
3. 尿常规检查
4. 便常规检查
5. 肝功能检查
6. 肾功能检查
7. 血脂检查
8. 血糖检查
9. 心电图检查
10. 胸部光检查
11. B超检查
12. 其他体检项目(请注明)____________________
四、体检结果接收方式
1. 您希望通过何种方式获取体检结果:□ 当面领取 / □ 通过电子邮箱发送 / □ 其他方式(请注明)____________________
2. 如通过电子邮箱发送,请提供您的电子邮箱地址:____________________
五、注意事项
1. 请提前预约体检时间,避免耽误您的宝贵时间。
2. 请按照预约时间前来体检,如有变动,请提前告知。
3. 请携带有效身份证件和体检费用(具体金额请咨询相关部门)。
4. 请保持良好的作息时间,避免影响体检结果。
5. 请在体检前一天晚上保持清淡饮食,避免影响体检项目结果。
6. 如有特殊情况,请提前告知工作人员。
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